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保険期間は6カ月〜2年までの間にしてください。

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渡航出発日（日本の住居を出発する日）

帰国予定日（日本の住居に帰着する日）

予定留学終了日（必須）

（ご注意）旅行期間（保険期間）内における留学プログラムが終了する日付。

被保険者「69歳以下」の料率区分は、「29歳以下」と「30歳以上」に分かれますので正しい生年月日を入力ください。

西暦が正しく入力されていないか、年齢が70歳以上です。

保険が選択されていません。

※ 留学・ワーキングホリデー向け留学生特約概要はこちら

• ※1 携行品（パスポートを含みます。）の紛失または置き忘れによる損害については保険金をお支払いしません。
  保険金をお支払いする場合、携行品1つ（1個、1組または1対）あたり10万円がお支払いの限度となります。（パスポートは1回の事故につき5万円が、乗車券等は合計して5万円が限度となります。）
• ※2 盗難、強盗、航空会社に預けた荷物の不着による損害については、保険期間を通じ、合計で30万円がお支払いの限度となります。（保険金額が30万円以下の場合は、保険金額が限度となります。）
• ※3 業務、研究または留学等を目的とした3か月以上のご旅行をされる方で、かつ、ご旅行中の滞在先が特定できる方に限り、ご契約いただけます。

• インターネット上で、簡単、便利に東京海上日動の海外旅行保険・留学保険の希望プランにもとづくお申込書を含む資料請求ができるサービスです。
• 当ホームページの資料請求サービスをご利用いただけるのは、原則としてご出発日の4ヵ月前からとなります。
• 当ホームページ上で資料請求にあたり、必要事項を入力いただき、後日、郵送にて海外旅行保険のパンフレット、お申込書を含む資料をお送りいたします。
  （ご出発日のスケジュールを考え、余裕を持ってご請求願います。ご出発直前の資料請求の場合、ご契約頂けない場合もあります。）
• 入力いただきました内容によっては、資料請求頂きました後の海外旅行保険・留学保険のお申込み手続きをいただけない場合や引受プラン変更の場合もありますので予めご了承ください。
• VISAや現地での滞在許可申請、あるいは学校、勤務先等に提出が必要な、『海外旅行保険・留学保険の付保証明書（保険加入証明書）』の発行予約を受け付けます。
  （英語、フランス語、イタリア語、スペイン語、ドイツ語、中国語、韓国語、日本語の8ヶ国語に対応。）
• 資料請求後の海外旅行保険のお申込みについては、郵送手続きでのご契約となります。
• 帰国予定の変更により保険期間を延長する場合は、保険期間終了前に所定の要領にてお手続きが必要です。（なお、過去の保険金ご請求歴等によっては延長のお引受けをできないことがありますのでご了承ください。また、帰国の予定のない方、永住権を持つなど永住を目的に日本国外に居住される方および海外の現地企業に就職される方は延長のお引受が出来ませんのでご注意ください。）
• 資料請求サービスで提供する海外旅行保険（特別危険担保特約不担保）は、旅行先での次の様な運動等は保険金が支払われません。
  （旅行先でピッケル・アイゼン等の登山用具を使用する山岳登はん、リュージュ、ボブスレー、スケルトン、スカイダイビング、ハングライダー搭乗、超軽量動力機（モーターハングライダー、マイクロライト機、ウルトライト機等をいい、パラプレーン等のパラシュート型超軽量動力機を除きます。）搭乗、ジャイロプレーン搭乗その他これらに類する危険な運動をされる場合。旅行先で職務以外での航空機（グライダーおよび飛行船を除きます。）を操縦される場合。旅行先で自動車等の乗用具による競技、試運転、競技場でのフリー走行等をされる場合。）
  
  
  ＜東京海上日動海外旅行保険・留学保険の資料請求サービスご利用のための条件＞
  ※当ホームページでの東京海上日動”海外旅行保険・留学保険”の資料請求サービスをご利用頂ける方は、以下の用件、条件を満たし、且つご了承される方が対象となります。
  
  
• 被保険者の渡航目的は、海外留学、ワーキングホリデー、海外インターンシップ、海外ボランティア、海外駐在、海外派遣、長期海外出張、海外研究渡航、長期海外観光、ロングステイである。
• 現在、日本国内からアクセスし、且つ日本国内に居住しており、これから海外留学、ワーキングホリデー、海外インターンシップ、海外ボランティア、海外駐在、海外派遣、長期海外出張、海外研究渡航、長期海外観光、ロングステイに出発する。
  （既に海外に滞在されている方は、このサービスはご利用できません。）
• 海外に永住するため、あるいは帰国予定のない渡航ではない。
• 満15歳未満の方を被保険者としてご加入いただく場合に限り、傷害死亡保険金額および疾病死亡保険金額の上限額を1,000万円といたします。
• 海外留学、ワーキングホリデー、海外インターンシップ、海外ボランティア、海外駐在、海外派遣、長期海外出張、海外研究渡航、長期海外観光、ロングステイをされる方（被保険者）の年齢は、ご出発日の時点で満70歳未満である。
• 出発前の既往症及び持病による現地での治療費用の保険金支払いはできないことを了承する。
• 治療を目的とした海外渡航ではない。
• 海外の現地企業に就職するための海外渡航ではない。
• 死亡保険金受取人は､被保険者の法定相続人となります。

*がついている項目は必須となります。

Q1：海外滞在中に危険なスポーツ（※）をしますか？

※下記の運動等をいいます。

• 山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの）
• リュージュ、ボブスレー、スケルトン
• 航空機（グライダーおよび飛行船を除きます。）操縦
• スカイダイビング、ハンググライダー搭乗、超軽量動力機（モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機等をいい、パラプレーン等のパラシュート型超軽量動力機を除きます。）搭乗、ジャイロプレーン搭乗
• 自然壁でのボルダリング及び5ｍを超える人口壁でのボルダリング
• その他これらに類する危険な運動
• 以下の乗用具による競技・競争・興行（いずれも練習を含む）または試運転、競技場でのフリー走行等。
  （自動車、原動機付自転車、ゴーカート、モーターボート、水上オートバイ、スノーモービルその他これらに類する乗用具）

「はい」の場合は、具体的内容をご記入ください。

「はい」の場合は、具体的内容をご記入ください。

Q2：海外滞在中に危険な職業（※）に従事しますか？

※建設・土木作業、建設用機械運転、営業用貨物自動車運転、産業用機械組み立て、坑内作業、オートテスター（テストライダー）、オートバイ競争選手、自動車競争選手、モーターボート競争選手（水上オートバイを含みます。）、自転車競争選手（競輪選手）、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、プロボクサー・プロキックボクサー、プロレスラー、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）、力士、その他これらと同程度またはそれ以上の身体、生命の危険度の高いお仕事
（注：事務従事者、営業従事者や作業を伴わない技術者の方は、これに該当しません。）

「はい」の場合は、具体的内容をご記入ください。

「はい」の場合は、具体的内容をご記入ください。

Q3：現在、病気またはケガなど、健康の異常がありますか？

「あり」の場合は、具体的内容をご記入ください。

「あり」の場合は、具体的内容をご記入ください。

Q4：過去3年以内に同種の保険契約の保険金（5万円以上）を請求または受領したことがありますか？

「あり」の場合は、ご請求された保険会社名、事故の内容、回数、合計額をご記入ください。

「あり」の場合は、ご請求された保険会社名、事故の内容、回数、合計額をご記入ください。

Q5：他の保険契約※（同時に申し込む契約を含みます）がありますか？

※この海外旅行保険以外にご契約されている、この保険契約と全部または一部について支払責任が同一である保険契約や共済契約のことです。
(他の保険契約等がある場合、そのご契約の内容によっては、その後の海外旅行保険のお引受ができない場合があります。）

「あり」の場合は、具体的に保険会社名、保険種類、保険期間、保険金額(例：傷害死亡,後遺障害,疾病死亡,入院日額,通院日額,治療費用,賠償責任等）をご記入ください。
（記載例：東京海上日動、トータルアシストからだの保険（傷害総合保険）、保険期間2018年1月1日～2019年1月1日、傷害死亡・後遺障害500万円、入院保険日額3,000円、通院保険日額1,000円、個人賠償責任1億円）

「あり」の場合は、具体的に保険会社名、保険種類、保険期間、保険金額(例：傷害死亡,後遺障害,疾病死亡,入院日額,通院日額,治療費用,賠償責任等）をご記入ください。

親権者について

*がついている項目は必須となります。

扶養者について

*がついている項目は必須となります。

※ご注意
留学継続費用（特約）付帯を希望される場合は、被保険者（保険の対象となる方）の親族のうち被保険者（保険の対象となる方）の留学費用を主として負担している方（扶養者）を記載頂きます。

ご記入事項があればご記入お願いいたします。

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